Rouen Document. Affaire Lubrizol : les erreurs de l'usine Seveso, à Rouen

Le 21 janvier 2013, des gaz malodorants échappés de l’usine Lubrizol à Rouen atteignaient Paris et le sud de l’Angleterre. Que s’est-il exactement passé ? Le rapport du ministère.

Dernière mise à jour : 18/07/2013 à 09:25

Ce fameux mercaptan s’était formé lundi 21 janvier 2013 dans un bac de l’usine située quai de France, à Rouen. (Photo DVelec)
Ce fameux mercaptan s’était formé lundi 21 janvier 2013 dans un bac de l’usine située quai de France, à Rouen. (Photo DVelec)

C’est l’une des « affaires » de l’année 2013, en Seine-Maritime : le cas Lubrizol, à Rouen. En janvier, les mauvaises odeurs de l’usine classée Seveso seuil haut, « qui fabrique (depuis 1954), sur la rive gauche de Rouen, des additifs pour les huiles moteurs et autres fluides de transport, les lubrifiants industriels, ainsi que les carburants automobiles essence ou diesel », ont incommodé des dizaines de milliers de personnes. Et fait couler beaucoup d’encre.
Au lendemain de la fuite de gaz, de la visite de l’ex-ministre de l’écologie Delphine Batho, du report du match Rouen-OM, du déferlement médiatique, une double enquête, judiciaire et administrative, avait été ouverte pour déterminer les causes de l’incident. Le ministère du développement durable a depuis rédigé un rapport. Il pointe clairement les responsabilités de l’entreprise, mais occulte les couacs de la communication

« Maux de têtes, vomissements, mais moins de 20 consultations »

Le mercaptan ? C’est, en résumé, un composé soufré qui donne des odeurs nauséabondes. Il est associé au gaz de ville afin de permettre de sentir une fuite qui serait autrement inodore, et ainsi d’éviter les accidents. Il est classé dans la liste des produits « toxiques par inhalation » et « dangereux pour l’environnement ».
Selon le rapport, la concentration maximale dans l’environnement n’a jamais été toxique, à Rouen. Officiellement, le mercaptan est sans danger à faible dose, mais son inhalation n’est pas sans danger pour les personnes fragiles (asthmatiques, enfants en très bas âge)…

En 1989, déjà…

En janvier, le panache avait atteint une large zone géographique allant du sud de l’Angleterre à la région parisienne, déclenchant parfois maux de têtes, nausées et vomissements passagers. Mais « le suivi sanitaire de l’Institut de veille sanitaire sur la population proche de l’usine montre que l’accident a eu des répercussions faibles sur l’activité des services d’urgence de santé sur Rouen : moins de 20 consultations entre le 21 et le 22 janvier, dont deux à domicile incluant une crise d’asthme traitée sans hospitalisation ».

Près de 3 000 appels chez les pompiers de Seine-Maritime

Les pompiers de Seine-Maritime, eux, ont croulé sous les interrogations d’habitants inquiets : « plus de 2 900 appels, qui ont provoqué une saturation. L’usine, elle, a reçu directement 70 appels de riverains ». Et c’est bien l’usine, qui emploie un peu plus de 300 personnes, qui est clairement « chargée », dans ce rapport du ministère.

Vendredi 18 janvier 2013, à 16h44…« Voulant redémarrer la pompe à 16h44 pour filtrer à nouveau la solution, un opérateur se trompe. L’opérateur de quart démarre par erreur l’agitateur du bac d’ajustage au lieu de la pompe de recirculation sur le tableau de commande, malgré un étiquetage et un mode de déclenchement différent. Il n’éteint pas ensuite l’agitateur…»

Par la suite, une erreur “collective” résidant dans la non-détection de la montée en température à temps pour empêcher la survenue de l’accident peut être soulevée. En effet, pendant le week-end, les opérateurs effectuant des rondes de surveillance ne remarquent pas l’agitateur en service, malgré le voyant allumé sur le tableau de commande et la visibilité qu’ils avaient sur l’axe de l’agitateur en rotation au sommet du bac. Le dimanche 20 janvier, les opérateurs de quart en salle de contrôle ne s’inquiètent pas non plus d’une éventuelle montée en température progressive dans le bac. »

Des « olfacteurs » et des détecteurs pour identifier les odeurs…

Le rapport en intégralité :

L’exploitant déclenchera finalement son Plan d’opération interne (POI) vers 11h30, lundi 21 janvier…
Et la communication à la population sera tardive alors que d’après le rapport du ministère, « des employés sont formés à identifier les odeurs appelés “olfacteurs” peuvent patrouiller dans le voisinage pour évaluer plus précisément la gêne olfactive. Des détecteurs sont implantés autour des unités de production déclenchent une alarme en cas de dépassement de certains seuils de concentration dans l’air et des détecteurs portatifs sont disponibles en salle de contrôle… ».
L’opération de neutralisation de la fuite mettra finalement plusieurs jours. Que retenir de cet incident ?

Au-delà de ces causes directes, l’analyse de l’accident met en évidence plusieurs causes profondes de nature organisationnelle : une analyse insuffisante des risques du procédé, une mauvaise gestion des modifications, un choix technique discutable, un contrôle insuffisant des opérations de maintenance et un manque d’entraînement aux opérations de neutralisation », liste le rapport.
Rouen, 76
Briac Trébert
Rédacteur en chef de Normandie-actu
  1. [...] quotidienne en Haute-Normandie. Au-delà des épisodes accidentels marquants tels que celui de Lubrizol le 21 janvier 2013, la pollution est surveillée de près par le réseau Air Normand qui transmet [...]
  2. Ermax
    20 juil 2013 13:26
    C'est dommage que dans ce rapport ne ressortent que les "erreurs" des opérateurs qui ne sont que des exécutants. Qu'en est-il des décisionnaires ?
  3. Tuya
    20 juil 2013 09:17
    C'est tres peu rassurant ces erreurs humaines et cela questionne sur un accident plus grave type nucleaire
  4. waoua
    19 juil 2013 19:59
    N'oublions pas le travail de titan effectué par lubrisol, que ce soit pour sécuriser ou remettre en route le site. Beaucoup de battage médiatique qui arrangeait certains, mais rien de bien méchant dans le fond...
    On ne salue pas assez les salariés qui ont bossés dur pour remettre les choses en ordre pendant que beaucoup criaient au loup !